Le devenir et l'évolution d'une population professionnelle sont soit sources d'inquiétude par crainte d'effets négatifs sur le dynamisme et l'économie, soit sources d'optimisme par espoir d'une amélioration et d'une ouverture de nouvelles perspectives d'activité. Les précédentes études statistiques en ostéopathie ont permis l’élaboration de projections dans un espace de marché sans régulation. Ces différentes approches ont aidé les jeunes professionnels à choisir une carrière en conscience et à s'installer géographiquement au mieux. L'évolution démographique continue de soulever de nombreuses questions :

- Existe-t-il un lien entre densité démographique et déséquilibre du marché du travail?

- Quelles sont les incidences sur la prise en charge des usagers?

- Cette évolution entraînera-t-elle une réorganisation structurelle en profondeur, une spécialisation de certains praticiens et l'émergence de nouvelles perspectives professionnelles?

Par l'élaboration d'un instantané de la situation du métier d'ostéopathe sous un angle statistique, l'URCO va tenter de répondre à ces questions par une démarche en quatre temps comprenant un historique du métier d'ostéopathe en France suivi d'une analyse de la démographie professionnelle actuelle. Ensuite, nous suivrons l'évolution des revenus des ostéopathes pour comprendre l'activité des professionnels. Pour finir, nous rechercherons s'il existe des signes de limite d'un marché du travail sans régulation.

Il nous semble nécessaire de rappeler que le titre d'ostéopathe est partagé. Pour des raisons de visibilité et de compréhension, nous utiliserons la dénomination professionnelle d'origine pour définir chaque groupe utilisant le titre d'ostéopathe. Ostéopathe DO, Kinésithérapeute DO, Médecin DO... (DO étant l'acronyme de Diplômé en Ostéopathie).

A l'origine:

L'ostéopathie a été fondée en 1874 par Andrew Taylor Still (1828-1927). A.T. Still fait ses études de médecine et décide de suivre les traces de son père en tant que médecin notamment auprès des Indiens Shawnee dans une réserve du Kansas. Il va apprendre leur langue et leur mode de vie.

En 1874, il vit une expérience déterminante, parvenant à traiter un enfant atteint de dysenterie en n'utilisant que ses mains. Cette même année, il comprend tout à coup qu'il est sur le point d'élaborer une nouvelle approche médicale respectant les lois de la nature et de la vie, qu'il appellera Ostéopathie.

À la fin des années 1800, à une époque où les femmes médecins étaient rares, A.T. Still accepte les femmes à l'école de médecine (Photo de droite) . Pour rappel, les femmes n'obtiendront le droit de vote qu'en 1920...

Photo de droite:  Museum of Osteopathic Medicine, Kirksville MO (1994.1599.18)

En France:

L'ostéopathie s'est développée dans les années 1950. 

Les enseignements privés étaient délivrés aux professionnels de Santé dans le cadre de la société de recherches ostéopathiques créée par Paul Gény (1912-1996) et Jacques Pottier en 1951.

Ces derniers vont fonder l'Ecole Française d'Ostéopathie (EFO) en 1957. Ils font venir des intervenants tels que T. DUMMER, J WERNHAM, D. BROOKES...

L'Ecole Française d'Ostéopathie s'est expatriée en Angleterre en 1965, pour des raisons juridiques où elle devient l'Ecole Européenne d'Ostéopathie (ESO) de Maidstone. A cette époque, l' EFO forme 16 étudiants par an. Une cinquantaine d'année plus tard, 3589 ostéopathes seront formés en France entre 2016 et 2018.

Au fil du temps d'autres établissements vont voir le jour dans l'hexagone et la formation va également s'ouvrir aux bacheliers pour une formation spécifique en ostéopathie au milieu des années 1990.

En France, le métier d'ostéopathe a été modelé tout au long de son histoire par une interaction entre son évolution législative et sa démographie. Comme les premières traces officielles de l’ostéopathie remontent au début du troisième millénaire, nous limiterons volontairement notre étude à partir de l'année 2002. Vous trouverez ci-dessous une frise chronologique retraçant les moments qui ont marqué le métier d'ostéopathe.

Timeline législative et démographique du métier d'ostéopathe en France:

Sources : Site Legifrance, (service public de diffusion du droit français), Données de la DREES (extraction par ROF en 2010-11-12-13-14-15-16, SFDO en 2016 et CEJOE en 2018)

Moments marquants de la frise: 

 En 2002:

- Mars

Reconnaissance législative de l'ostéopathie: loi n°2003-303 du 4 mars 2002

4 000 porteurs du titre d’ostéopathe toutes origines confondues (valeur estimée) (source SFDO)

  En 2007:

- Mars

Publication des décrets

- Décembre

Exonération de la TVA

  En 2009:

Affiliation à la caisse de retraite CIPAV pour les ostéopathes non professionnels de santé

9 808 porteurs du titre d’ostéopathe toutes origines confondues (source SFDO).

  En 2014:

- Février

Obligation de souscription à une assurance responsabilité civile professionnelle

- Septembre et décembre

Publication de décrets définissant:

un référentiel d'activité

un référentiel de compétences

un référentiel de formation

4860 h pour bacheliers

1900 h pour kinésithérapeutes

764 h pour médecins

-Décembre

22 318 porteurs du titre d’ostéopathe toutes origines confondues (source DRESS)

 En 2015:

- Mars

Arrêté portant nomination des membres de la Commission consultative nationale en vu de l’agrément des établissements de formation en ostéopathie

- Juillet

23 écoles agréées 

- Décembre

26 023 porteurs du titre d’ostéopathe toutes origines confondues (source DRESS)

 En 2016:

- Mars

31 écoles d'ostéopathies agréées

- Juillet

Décret intégrant les ostéopathes dans la liste des professionnels de soins habilités à échanger et partager des informations nécessaires à la prise en charge des patients.

 En 2017:

- Décembre

29 612 porteurs du titre d’ostéopathe toutes origines confondues en France (source DREES)

L'ostéopathie est reconnue par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) depuis l'an 2000 (ici) et par le gouvernement Français depuis 2002 (ici).

Si la Loi du 4 mars 2002, article 75 consacre l'ostéopathie, ce n'est qu'en 2014 que le métier d'ostéopathe sera défini et encadré par différents textes législatifs. Voici la définition extraite du référentiel d'activités et de compétences élaboré en 2014: "L’ostéopathe, dans une approche systémique, après diagnostic ostéopathique, effectue des mobilisations et des manipulations pour la prise en charge des dysfonctions ostéopathiques du corps humain. Ces manipulations et mobilisations ont pour but de prévenir ou de remédier aux dysfonctions en vue de maintenir ou d’améliorer l’état de santé des personnes, à l'exclusion des pathologies organiques qui nécessitent une intervention thérapeutique, médicale, chirurgicale, médicamenteuse ou par agent physique."

A titre informatif, voici la définition de l’ostéopathie selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) en 2010 (ici): " L’ostéopathie (également dénommée médecine ostéopathique) repose sur l’utilisation du contact manuel pour le diagnostic et le traitement. Elle prend en compte les relations entre le corps, l’esprit, la raison, la santé et la maladie. Elle place l’accent sur l’intégrité structurelle et fonctionnelle du corps et la tendance intrinsèque de l’organisme à s’auto-guérir. Les ostéopathes utilisent une grande variété de techniques thérapeutiques manuelles pour améliorer les fonctions physiologiques et/ou soutenir l’homéostasie altérées par des dysfonctions somatiques (les structures du corps), c’est à dire une altération ou une dégradation de la fonction des composantes concernées du système somatique : les structures squelettiques, articulaires, et myofasciales, ainsi que les éléments vasculaires, lymphatiques et neurologiques corrélés. Les ostéopathes utilisent leur connaissance des relations entre la structure et la fonction pour optimiser les capacités du corps à s’auto-réguler et à s’auto-guérir. Cette approche holistique de la prise en charge du patient est fondée sur le concept que l’être humain constitue une unité fonctionnelle dynamique, dans laquelle toutes les parties sont reliées entre elles. "

On trouve les premières traces de démographie et de diversité professionnelle des ostéopathes dans le rapport 252 de l'Académie Nationale de Médecine de janvier 2006: " La profession est traversée par des courants d’origines diverses. Les médecins qui pratiquent l’Ostéopathie prennent souvent le nom d’ostéothérapeutes. Leur nombre se situe autour de 1000, chiffre indiqué par le syndicat national. Parmi les non-médecins, il existe 5000 Ostéopathes en France dont la moitié a une activité exclusive, les autres exerçant parallèlement la profession de kinésithérapeute... La formation des non médecins s’effectue dans des écoles privées d’Ostéopathies, au nombre d’au moins 30, regroupées au sein de la Collégiale Académique de France (1200 à 1500 diplômes chaque année)" 

2.1 - Démographie du métier d'ostéopathe

Le fait d’être un titre partagé entre plusieurs professionnels confère à l’ostéopathie une démographie très particulière. Voyons, comment en 2018, se décline l’éventail des différents professionnels autorisés à pratiquer l’ostéopathie dans le graphique ci-dessous:

- les ostéopathes pratiquant uniquement l'ostéopathie (ostéopathe DO dans le graphique 1)

- les professionnels de santé diplômés en ostéopathie comprenant des médecins DO, kinésithérapeutes DO, infirmiers DO, sage femmes DO, podologues DO, dentistes DO...) tous rassemblés dans une catégorie professionnels de santé DO dans le graphique 1

Graphique 1:  

Sources: Compagnie des Experts Judiciaires Ostéopathes Exclusifs 2018 

Sur un total de 29 612 professionnels pratiquant l'ostéopathie, on trouve en 2018 selon la CEJOE:

- 17 897 ostéopathes DO

- 11 715 professionnels de santé DO

2.2 - Répartition géographique en 2018:

Sources: Compagnie des Experts Judiciaires Ostéopathes Exclusifs (ici )

Selon la CEJOE, en 2018, on constate une répartition hétérogène de la population ostéopathique sur le territoire: sur les 96 départements de France métropolitaine, 27 départements ont une densité inférieure à 2000 habitants pour un ostéopathe (en rouge dans le tableau). Ce volume correspond à 1/4 du territoire français et touche 15 859 ostéopathes.  Ainsi, sur les 29 612 ostéopathes inscrits au fichier ADELI en 2018, plus de 50% d'entre eux exercent leur activité professionnelle dans un bassin potentiel de moins de 2 000 habitants. 

La limite entre l'urbanité et la ruralité est fixée à 2000 âmes selon l'INSEE (ici). Ainsi, pour 12 départements (départements en violet dans le tableau), le cap des 1500 habitants pour un ostéopathe est atteint: ce qui reviendrait à dire que les 9 975 ostéopathes installés dans ces 12 départements (soit 1/3 de la population ostéopathique) doivent vivre avec le potentiel d'un village de moins de 1 500 habitants. 

2.3 - Pyramide des âges des ostéopathes DO:

Sources: Observatoire de l'activité libérale en 2016

Ces données montrent la présence d'un "ostéo-boom" avec 54.6 % de la population de professionnels ayant moins de 35 ans,  68.9 % ayant moins de 40 ans. Aussi, on trouve plus de femmes que d'hommes chez les moins de 35 ans et cette tendance s'inverse pour les plus de 35 ans.

2.4 - Evolution du nombre de praticiens selon leur profession:

Comment évoluent les chiffres de la population ostéopathiques depuis les premières analyses démographiques en 2010?

Vous trouverez ci-dessous le graphique de l'évolution démographique des thérapeutes pratiquant l'ostéopathie de 2010 à 2018 selon les chiffres fournis par la DREES.

(NB: Il manque les données de 2017 car aucune étude démographique n'a été publiée cette année là)

Graphique 2:

Graphique 3:

Sources graphique 2&3:  DREES (extraction par ROF en 2010-11-12-13-14-15-16, SFDO en 2016 et CEJOE en 2018)

A la lecture de ces différents graphiques, on constate que:

- le nombre de professionnels utilisant le titre d'ostéopathe croît de façon continue depuis 2010 et a été presque multiplié par 3 en 8 ans selon les données du fichier ADELI (11608 en 2010 pour 29612 en 2018).

- En 2010 on trouvait plus d'ostéopathes professionnels de santé que d' ostéopathes pratiquant uniquement l'ostéopathie et cette tendance s'est inversée en 2012.

- Selon la CEJOE, en 2018, près de 3 ostéopathes sur 5 pratiquent uniquement l'ostéopathie.

- Depuis la réforme du système de réingénierie de la formation en ostéopathie, le nombre d'établissements de formation est passé de 60 en 2013 (promotion sortant en 2018) à 31 écoles en 2016. Partant du postulat que la durée de formation d'un ostéopathe est au moins de 5 ans, on peut s'attendre à un impact sur la croissance démographique visible à partir de 2020.

Points clés:

3.1 - Evolution  des revenus des ostéopathes:

La croissance démographique continue impacte-t-elle la situation économique des ostéopathes ?
Nous avons confronté dans le tableau 1, les données démographiques avec les données économiques et ce grâce à l' Union Nationale des Associassions Agrées (UNASA). L'UNASA qui regroupe 80 associations de gestion agréées, collecte et propose en accès libre des bilans issus des déclarations 2035 des ostéopathes DO (hors professionnels de santé).

Tableau 1: Evolution des bénéfices de 2007 à 2016

Sources: DREES, ROF, UNASA, Rapport 252 Académie Nationale de Médecine.

De prime abord, le lien entre évolutions démographiques et fonctionnement du marché du travail n'apparaît pas de manière certaine. L’hypothèse selon laquelle l'augmentation de la croissance de la population serait synonyme de baisse de revenus pourrait être démentie par l'augmentation effective des bénéfices moyens sur le plan national entre 2007 et 2012, alors que la population professionnelle a quasiment triplé, passant de 3250 à 9045 ostéopathes DO. De plus on observe également sur une période de 9 ans, allant de 2007 à 2016, une baisse des bénéfices moyens de 3% alors que la population professionnelle a été multipliée par 5.

La valeur moyenne nationale des bénéfices ne semble pas être un indicateur suffisamment précis pour évaluer la dynamique économique des ostéopathes. Regardons cela plus précisément à l'aide d'une distribution statistique en quatre parts d'effectifs égaux (quartiles) proposées par l'UNASA. Nous avons rassemblé ces éléments dans le graphique ci-dessous :

Graphique 4:

Sources: UNASA 

En préambule, il semble nécessaire de préciser que les quartiles proposés par l’UNASA ont été établis en fonction des recettes nettes mais nous avons choisi d'utiliser la valeur des bénéfices car elle représente la capacité du professionnel à vivre de son métier. 

Ces courbes apportent une représentation statique d'une portion de population en fonction de son bénéfice mensuel. Nous ne possédons pas de données antérieures à 2007 et au moment de la rédaction de cette étude les bilans comptables de 2017 n'ont pas encore été publiés. La visibilité se limitera donc à la période allant de 2007 à 2016. L'échantillonnage correspond à 24% de la population totale d'ostéopathes DO, soit un niveau de confiance de plus de 90% avec une marge d'erreur de 2 %.

- De 2007 à 2009: On remarque une forte hausse puis une baisse générale pour les 4 courbes. La croissance conséquente observée entre 2007 et 2008 correspond à l'exonération de la TVA, opérée fin 2007. La décroissance de 2008 à 2009 résulte directement de l'affiliation à la Caisse Interprofessionnelle de Prévoyance et d’Assurance Vieillesse (CIPAV).

- De 2009 à 2010: Il existe un accroissement des bénéfices mensuels pour 3/4 des ostéopathes DO. On peut supposer que ceci est certainement la conséquence d’une hausse de la demande des consultations d’ostéopathie, comme nous le développerons ultérieurement. Seul le 4ème quartile (en violet) fait exception avec des bénéfices moyens qui continuent de diminuer, répercussion logique du passage du 3ème au 4ème quartile d'ostéopathes DO entraînant ainsi une baisse de la moyenne.

- De 2010 à 2015: Les 4 courbes témoignent tout d'abord (2010 à 2011) d'une légère hausse générale suivie d'une décroissance du facteur étudié pour retrouver en 2015, les  mêmes volumes qu'en 2007. N'oublions pas que pendant ce laps de temps, la population professionnelle a doublé.

- Après 2015, le 4ème quartile (en violet) accuse la plus forte baisse en atteignant 3741€ par mois en 2016 (soit - 11% en deux ans).

Discussion:

Les chiffres de l'UNASA proviennent des revenus des ostéopathes affiliés. Les données fournies proposent donc des estimations hautes. Il va de soi que les professionnels débutants, ayant peu de charges ou des difficultés financières, ne vont pas faire le choix d’adhérer à une AGA. Ils ne sont donc pas répertoriés dans les statistiques fournies par l’UNASA et à fortiori n'apparaissent pas dans cette tranche du 1er quartile du graphique 4. Pour ces jeunes professionnels peinant à acquérir une autonomie financière, le statut d’auto-entrepreneur* reste un choix très attractif.
A ce jour, aucune information ne nous permet d'évaluer le nombre total d'immatriculations de ces confrères choisissant le statut d'A.E.. Certains établissements de formation en ostéopathie estiment, via leurs enquêtes d'insertion, entre 5 et 10% le nombre de leurs jeunes diplômés utilisant ce statut en 2012.

* depuis 2016, "l'auto-entrepreneur" est devenu "micro-entrepreneur", cependant par souci de clarté nous conserverons l'appellation auto-entrepreneur pour cette présentation.

Si on juxtapose les courbes des bénéfices moyens avec celle de l'évolution de la valeur du Salaire Minimum Interprofessionnel de Croissance (SMIC) net, on remarque que la courbe du 1er quartile reste depuis 2007 en dessous de la courbe du SMIC net.(oscillation du 1er quartile  entre 770 et 632 euros par mois en moyenne depuis 2007).

Comment évaluer le nombre d' ostéopathes DO du premier quartile dont les bénéfices ne franchissent pas la courbe du SMIC net? 

L'UNASA nous a fourni les valeurs des bornes supérieures des recettes annuelles du 1er quartile (35000€ en 2016 et 34000 € en 2015). Les ostéopathes ont réalisé 32% de bénéfices durant ces périodes et dans ce quartile. Les bornes supérieures des bénéfices atteignent de 933€/mois en 2016 et de 906€/mois en 2015. On peut conclure que l'intégralité des ostéopathes du 1er quartile ne parvient pas à gagner les bénéfices équivalant à un SMIC net.

Le raisonnement mathématique nous permet d'estimer qu'au moins 1 ostéopathe sur 4, gagnerait moins d'un SMIC mensuel net (1135€/mois) depuis 2015 sur le plan national. La tendance démographique n'ayant pas changé depuis lors, si on applique ce rapport d'1/4, cela correspondrait à la situation financière de près de 4500 ostéopathes DO en 2018.

La comparaison des valeurs de 2007 et 2016, permet d'observer pour les courbes des 1er et 2ème quartiles une légère progression qui suit l'indice du coût de la vie. Cependant depuis 2015, les courbes des 3ème et 4ème quartiles ont des niveaux de bénéfices moyens inférieurs à ceux de 2007. Dans le contexte de croissance démographique, la baisse de la valeur moyenne n'exprime pas obligatoirement une baisse des bénéfices des ostéopathes installés. Nous avons matérialisé les bornes des recettes hautes et basses des 4 quartiles dans le graphique ci-dessous.

Graphique 5:

Sources: UNASA 

On peut voir que malgré l'accroissement démographique, les bornes hautes et basses des recettes des 4 quartiles sont stables. Au regard de ces données, il n'est pas possible de faire un lien entre croissance démographique et impact sur les revenus des ostéopathes DO installés avant 2016. La baisse des moyennes des bénéfices du 3ème et 4ème quartile du graphique 4 pourrait résulter de l'arrivée croissante de nouveaux professionnels dégageant moins de bénéfices dans la tranche supérieure ce qui impacte les valeurs moyennes. 

La chute des courbes des moyennes des bénéfices exprimerait ainsi une répartition plus homogène de la richesse sur l'ensemble des professionnels des 2 tranches hautes.

3.2 - Evolution de la croissance des bénéfices des ostéopathes DO

Dans le cadre d’un exercice libéral, il faut du temps pour constituer sa patientèle. Dans un monde idéal, l’accroissement ultérieur de cette dernière générera une évolution des bénéfices qui permettra à l’ostéopathe de pouvoir vivre de son métier. La seule chose que le graphique 4 ne prend pas en compte, c'est la dynamique de croissance financière des thérapeutes. 

Pouvons-nous évaluer cette dynamique au cours du temps ?

Nous avons un début de réponse dans les études déclaratives publiées par les établissements de formation et disponibles sur leurs sites web. Ces enquêtes d'insertion décrivent pour la plupart, l'évolution du statut professionnel de leurs jeunes diplômés à 18 et 30 mois post graduation, avec un taux de réponses de 78%.

Il ressort de ces enquêtes qu'il faut de plus en plus de temps pour acquérir une autonomie financière. Pour autant, cela ne signifie pas que les professionnels ne parviennent pas à vivre de l'ostéopathie. Cela montre que nous avons atteint un niveau de contrainte professionnelle nécessitant un complément de revenus sous forme de remplacement et/ou de collaboration ou d'une autre activité.  Ces études laissent apparaître  un nouveau mode d'activité depuis 2012:  le salariat, entre 1 et 6% des nouveaux effectifs.

Les associations socio-professionnelles et les établissements de formation pointent ce problème économique depuis quelques années dans leurs newsletters et leurs enquêtes d'insertion... Réussir son installation libérale se compterait en années,  de 3 à 5 ans en fonction de la densité d'habitants par ostéopathe.

Vous trouverez ci-dessous une représentation schématique de la dynamique de croissance des revenus des ostéopathes DO. Nous avons voulu rendre compte de l'accroissement démographique (nuage de répartition des ostéopathes DO cinq fois plus dense en 2016 qu'en 2007) et la capacité à dégager plus de bénéfices symbolisée par la flèche rouge. 

Graphique 6:

La flèche plus grande en 2007 qu'en 2014 illustre le fait qu'il était plus facile de développer une patientèle et d'acquérir une autonomie financière.

On peut trouver préoccupant qu' un ostéopathe sur 4 gagne moins que le SMIC. Si à cette situation on ajoute, un ralentissement de la croissance des bénéfices et un accroissement démographique, on aboutit à la prolongation d'une situation financière délicate spécifique au début d'activité. Le ralentissement du dynamisme économique en ostéopathie est au moins aussi inquiétant que le ratio des professionnels en difficulté financière. 

3.3 - Titre partagé et contraintes économiques:

L'impact de la croissance démographique sera perçu différemment pour les thérapeutes selon qu’ils exercent uniquement ou pas l’ostéopathie. Etant  proportionnellement moins nombreux chaque année et ayant d'autres activités (donc d'autres sources de revenus), le volume d'actes d'ostéopathie des professionnels de santé impacterait dans une moindre mesure au fil du temps, la tendance économique générale.  

3.4 - Echelle régionale:

A plus petite échelle, les effets ont une toute autre ampleur. Prenons pour exemple deux régions: l'une avec un fort taux d'habitants/ostéopathe (région PACA) et comparons la à une région à plus faible densité démographique en ostéopathes (région Alsace). 

Selon les données de l'UNASA, les ostéopathes en région PACA ont perçu une baisse moyenne de leurs bénéfices de 22,5% de 2008 à 2016 ( de 25 467€ à 19 749€) alors que les ostéopathes en région Alsace enregistrent une baisse moyenne de leurs bénéfices de 29.7% durant la même période ( de 41 120€ à 28 921€ ). Nous avons vu que la chute des moyennes des bénéfices exprimerait une répartition plus homogène de la richesse sur l'ensemble des professionnels. L'évolution de la densité professionnelle ayant opéré différemment selon l'attractivité des régions, les professionnels ont perçu les effets démographiques avec plus ou moins d'inertie. La région PACA très attractive, a vécu l'ostéo-boom avant la région Alsace.

Les résultats des études d’insertion effectuées par les établissements de formation sont aussi à nuancer en fonction du choix d'implantation géographique de leurs nouveaux diplômés. Une école située en Alsace pourrait avoir des retours sur l’insertion des diplômés plus positifs qu' une autre se situant en région PACA.

Points clés: